Brakiyal Pleksus Rehabilitasyonu
WhatsApp

Doğumsal Brakial Pleksus Hasarı nedir?

Doğum insanın en kısa mesafeli ancak en zorlu yolculuğudur. O birkaç dakikalık dilimde geleceğimizi belirleyen sorunlarla karşılaşabiliriz, hırpalanabilir hatta daha başlamadan yaşamımızı kaybedebiliriz. Zorluklarla karşılaşmış ancak yaşamıyı başarmış isek eğer karşılaşabileceğimiz sorunlardan birisi ‘Doğumsal Brakiyal Pleksus lezyonu’ olarak tanımlanan boyun bölgesindeki omurlardan çıkıp kolun sinirlerini oluşturan örgünün (pleksusun)  zedelenmesidir. Burada oluşan hasar kürek kemiği, omuz ve kol kaslarını etkiler. Sinirlerin etkilenmesi kol veya elde kas güçsüzlüğüne yol açabilir. Tutulan tarafta kol ve el hareketlerinde kısıtlılık meydana gelir. Kolun tümünde veya bazı bölgelerinde duyu kaybı olur. Kolun hareket kabiliyeti hasarın tipine ve şiddetine bağlı olarak değişir.

Brakiyal Pleksus Nedir?

Brakiyal pleksus (Brachial plexus), boynun her iki yanında yer alan, omuz, kol ve elin hareketini ve duyusunu sağlayan sinir ağıdır. Karmaşık bir anatomik yapısı vardır. Kola uzanan sinirler, omurilikten çıkarak boyundaki omur kemiklerinin arasından geçerler. Bu sinir ağında dört boyun (servikal) sinir kökü (C5-C8) ve birinci sırt (torakal) sinir kökü(T1) bulunur. Bu kökler birleşerek üç trunkusa ayrılır. C5-C6 kökleri üst trunkusu, C7 kökü orta trunkusu, C8-T1 kökleri alt trunkusu meydana getirir. Her trunkus bir bölüme ayrılır. Bölümlerin yarısı genel olarak fleksör kasları (kolu kıvıran ve yukarı kaldıran kasları), diğer yarısı da ekstansör kasları (kolu uzatan ve aşağı indiren kasları) hareket ettirir.

Doğumsal Brakiyal Pleksus Hasarı Neden Olur?

Doğum sırasında brakiyal pleksus, iki gücün etkisi altında kalır. Bunlardan biri rahim içi itici basınç, diğeri klinisyenin uyguladığı traksiyondur. Yakın zamana kadar doğumsal brakiyal pleksus zedelenmesinin, bebeğin boynuna yapılan aşırı traksiyon sonunda geliştiği düşünülmekteydi. Ancak günümüzde artık traksiyon olmadan yada risk faktörü olmadan da olabileceği bilinmektedir.

Brakiyal Pleksus Rehabilitasyonu

Doğumsal Brakiyal Pleksus Hasarı Risk Faktörleri Nelerdir?

Anne kaynaklı risk faktörleri:

  • Annede diyabet
  • Annede obezite veya aşırı kilo alımı
  • İleri anne yaşı>35 yaş
  • İlk doğum
  • Pelvik anatomi bozukluğu
  • Uterus anomalisi
  • Daha önce brakiyal pleksusu hasarı hikayesi

Bebek kaynaklı risk faktörleri ;

  • İri bebek (>4 kg)
  • Özellikle küçük bebeklerin makat çıkması
  • Omuz distosisi, omuzların doğurtulması için yapılan başın aşağı doğru traksiyonundaki başarısızlık sonrası ek manevralar yapılamasıdır. Ouz distosisi doğumsal brakiyal pleksus hasarını yaklaşık olarak 76-100 kat artırmaktadır ve hastaların %50 sinde bulunmaktadır.

Doğumsal risk faktörleri;

  • Gebeliğin uzaması
  • Doğumun 2. Döneminin uzaması
  • Doğumun indüklenmiş olması
  • Doğumun asiste edilmesi

Sezeryan sonrası da görülmektedir. Doğumsal brakiyal pleksusu hasarı olan bebekleri %30 unda risk faktörü bulunamamıştır.

Görülme Sıklığı Nedir?

Sıklığı 1000 canlı doğumda 1-3 olarak bildirilmektedir. Genel olarak tek taraflıdır, daha çok sağ tarafta görülür.

Klinik Tutulumları Nelerdir?

Üst trunkus tutulumu (Erb-Duchenne): En sık görülen tiptir. Çoğunlukla C5-C6 spinal sinirler etkilenirken C7 de de zedelenme olabilmektedir.  Bu tip yaralanması olan bebekler omuzlarını hareket ettiremezler ve kollarını uzatıp döndürmekte zorlanırlar. Omuzları düşüktür ve bahşişçi eli olarak tanımlanmaktadır. Çoğu zaman doğumdan hemen sonra kolda hiçbir aktivite olmamasına rağmen birkaç hafta içinde el ve parmak hareketleri başlayabilir.

Alt trunkus tutulumu (Klumpke): İzole alt trunkus yaralanması nadirdir. C8-T1 sinirler etkilenmiştir.  Kolun yukarı çekimi ile oluşabilmektedir. Bu tip hasarlanma sonucu el ve bilekte güçsüzlük meydana gelir, ancak omuz ve kol hareketleri genelde korunur. Nadiren alt trunkus tutulumunda servikal sempatik zincir de zedelenmişse Horner sendromu gelişebilir. Horner sendromunda gözbebeğinin büyüklüğünü kontrol eden iris kasları çalışamaz, bir göz diğerine göre daha küçük görünür.

Total (tam) tutulum: Bu tip yaralanmada brakiyal pleksusun üst, orta ve alt trunkusları değişken derecelerde tutulur. C5-C8 sinirler tutulur.  Bu bebeklerde omuz, kol, el ve el bileği hareketlerinde güçsüzlük oluşur. Pençe eli, kolda gevşeklik ve his yokluğu fizik muayenede dikkati çeker.

Nasıl Değerlendirilir?

Tanı genel olarak klinik bulgular ile konulur. Özellikle risk faktörleri olan bebeklerde tek taraflı kolda hareket kaybı ve güçsüzlük varlığında konu ile ilgili özelleşmiş hekimlere başvurulmalıdır. Kolda güçsüzlük yapan başka nedenlerden ayırt etmek için ve tanıyı doğrulamak amacıyla değerlendirme yapılabilir. Sorunlu kolda soğuk kuru cilt sempatik fonksiyon bozukluğunu gösterir. Kırıkların özellikle klavikula kırığına bakılmalıdır. Ayrıca yüz felci, tortikolis, göz içi kanama gibi brakiyal pleksusu hasarına eşlik edecek sorunların varlığına bakılmalıdır.

Yapılması Gereken Tetkikler Nelerdir?

Omuz, boyun, göğüs, dirsek grafileri

Omuz MRI: Akut ve mümkün olduğu kadar erken dönemde yapılan MRI incelemeleri ile hasarın tipi ve yerinin ayırımı daha kolay yapılabilmektedir.

EMG: Kuvvetli şüphe olan hastalarda  ilk 7-10 gün içinde yapılması süreç hakkında bilgi vermesi, cerrahi için uygun hastaların erkenden seçilmesi, diğer yandan gereksiz erken cerrahinin önlenmesi açısından önemlidir. Diğer hastalarda en erken 1. ayda olmak üzere ilk 3 ayda mutlaka yapılmalıdır. Lezyonun ağırlığına göre EMG aralıkları belirlenir.

Klinik Seyri Nasıldır?

Olguların % 80’inde ilk 3 ayda kendiliğinden iyileşme gözlenir. Tam iyileşme hastaların %60-70’inde izlenir. Hafif güçsüzlük %11, orta güçsüzlük %9, ağır güçsüzlük %14 hastada görülür. Ancak zedelenmenin şiddeti ve tutulumun derecesine göre farklılık gösterebilir.

Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Tanı konulduktan hemen sonra tedavi başlanmalıdır. Tedavide rehabilitasyon ve cerrahi yöntemleri tek başına veya birlikte uygulanabilir. Bir tedavi uygulaması diğer tedavi gereksimini ortadan kaldırmamaktadır. En iyi sonucu elde etmek için aile, çocuk doktoru, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanı, fizyoterapist, ortopedi uzmanı ve nöroloji uzmanından oluşan bir ekibin birlikte çalışması gerekir.

Rehabilitasyonun amaçları:

  • Etkilenen kolda eklem sertliğini azaltmak
  • Aileye tutulan kolun pozisyonlanması ile ilgili bilgi vermek
  • Etkilenen kolun aktif kullanımını sağlamak
  • Bebeğin kol hareketlerini arttırıp güçlendirmek
  • Yaşına uygun hareket ve becerileri kazanmasını sağlamak
  • Eklemin hareket kabiliyetini korumak ve gelişebilecek eklem şekil bozukluklarını önlemek

Rehabilitasyon tedavi öğeleri:

  • Aile eğitimi
  • Pozisyonlama
  • Eklem hareket açıklığı egzersizleri
  • Amaçlı oyunlarla belirli hareket ve davranışların kazandırılması
  • Fizik tedavi modaliteleri ve cihazlar

Aile eğitimi

Aileye gerekli bilgiler verilir; kontrol, takipler ve tedavinin aşamaları ve farklı tedavi seçenekleri açıklanır. Evde egzersizlerin düzenli uygulaması için eğitim verilir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri eklemlerde sertlik ve deformiteleri engellemek için günde 3-5 kez yapılmalıdır. İlk 3 hafta omuz 90 dereceden fazla kaldırılmamalı. Emzirme veya bez değişikliği sırasında egzersizler yapılabilir. Bebeğin kolu ağrı ve direnç olmadan maksimum hareket açıklığında hareket ettirilmelidir. Hasta 2-4 haftada bir değerlendirilmelidir.

Pozisyonlama ve giydirme

Çocuk uyanıkken karın üzerine, yanlara ve sırt üstüne yatırılmalı ve etkilenen kolun çocuğun altında kalması veya yana doğru asılmasını engellemek gerekir.

Bebek hareket ettirilirken koltuk altından tutulmamalı, taşınırken etkilenen kolu desteklemek için havlu kullanılır.

Hastanın başı herhangi bir pozisyonda iken orta hatta tutulmalı ve c şeklinde yastık kullanılmalı

Çocuk kollardan tutularak kaldırılmamalıdır. Etkilenen kolun aşırı gerilmesini önlenmek için giyinirken etkilenen taraf, kıyafetini çıkartırken sağlam tarafa öncelik verilmelidir.

Banyoda etkilenen omuz ve kürek kemiği bir elle desteklenmeli, serbest elle bebek yıkanmalı

Beslenme sırasında etkilen kol bükük şekilde bebeğin göğsünde tutulmalı ve anneye her iki taraftan bebeğin beslenmesi söylenmeli

Rehabilitasyon alanında uygulanan diğer tedavi seçenekleri

  • Elektriksel stimülasyon: Kas kütlesini arttırmak ve kasın atrofisini engellemek için cilt üzerine yerleştirilmiş elektrotlar ile belirli kaslara uygulanır. Tedavi hekimler tarafından uygun görülen hastalarda fizyoterapist veya aile tarafından evde taşınabilir cihazlar ile uygulanabilir.
  • Kineziolojik bantlama: Omuz çevresindeki kasların fonksiyonlarını desteklemek amacıyla konu ile ilgili yeterli deneyime sahip olan hekim/fizyoterapist tarafından belirli bölgelerde cilt üzerine yapıştırılır. Diğer tedavi yöntemleri ile birlikte uygulanabilir.
  • Botulinum toksin enjeksiyonu: Bir bakterinin salgıladığı güçlü bir zehirden elde edilen ve sinirlerden gelen uyarıların kaslara geçmesini engelleyen bir maddedir. Botulinum toksin enjekte edilmiş bir kasın kasılma gücü, ilacın dozu ile orantılı olarak azalır veya tamamen kaybolur. İlacın etkisi enjeksiyondan birkaç gün sonra başlar ve genellikle yaklaşık olarak 3-6 ay sürer. Bu nedenle etkinin devamı için enjeksiyonun 3-6 ayda bir tekrarlanması gerekebilir. Hekim tarafından çocuğun yaşı ve kilosuna göre doz ayarlanır ve uygun kaslara enjeksiyon yapılır.
  • Zorunlu kullanım tedavisi (ZKT): Sağlam üst ekstremitenin eldiven veya askı yardımı ile hareketi engellenir. Etkilenen üst ekstremite çalışma saatlerinin %90’nı veya 6-8 saat/günde ZKT programına alınır. Tedavi fizyoterapist veya aile gözetiminde çocuğun belirlenmiş görevleri yerine getirerek uygulanabilir.
  • Ortez kullanımı: Genel olarak cerrahi girişimleri sonrası kolun pozisyonlama hedefi ile kullanılır. Hekim tarafından önerilen cihazlar bu amaç için uygun olabilir.

Cerrahi Ne Zaman Uygulanır?

Total paralizi olan veya etkin rehabilitasyon programına alındıktan belirli bir süre geçmesine rağmen kasların hedeflenen fonksiyonlarının kazanılmaması durumunda planlanabilir. Cerrahi uygulamaları konu ile ilgili özelleşmiş plastik cerrahi veya ortopedi uzmanı tarafından kas/sinir tamiri veya kas/sinir greftleme yöntemleri ile yapılabilir.  Çoğu otör doğumsal barakiyal pleksus lezyonları için omuz ve dirsekte düzelme yoksa 3. Ayda nöroliz, sinir greftleri, sinir transferleri önerir. Tendon transferleri genellikle 24 ay sonra tercih edilir.